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Formulaire de Visite de la CLSOTWW

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Détails Médicaux

Veuillez indiquer la nature du problème * Téléchargez une image de votre état

Depuis combien de temps souffrez-vous de ce problème ? * Listez tous les médicaments que vous prenez * Comment ce problème affecte-t-il votre vie quotidienne ? * Avez-vous déjà été hospitalisé ? Si oui, où ? * Si vous êtes séropositif, indiquez votre statut * Utilisez-vous un aide à la marche (ex. béquilles, fauteuil roulant) ? * Oui Non Utilisez-vous un dispositif médical pour soutenir votre état ? * Oui Non Utilisez-vous un support respiratoire ? * Oui Non Participez-vous aux activités quotidiennes sans assistance ? * Oui Non Boitez-vous ? * Oui Non Pouvez-vous monter/descendre les escaliers sans assistance ? * Oui Non Ressentez-vous une faiblesse corporelle ? * Oui Non Avez-vous subi une chirurgie ou une thérapie liée au problème ? Si oui, expliquez. * Une partie de votre corps est-elle enflée ? Si oui, où ? * Avez-vous des plaies ouvertes ? Si oui, où ? * Suivez-vous un régime spécial en raison de votre maladie/problème ? * Oui Non Avez-vous d'autres maladies ou conditions ? * Prévoyez-vous venir seul ou avec quelqu'un ? * Seul Avec quelqu'un Comment avez-vous entendu parler de la Synagogue de l'Amour du Christ du Monde Entier (CLSOTWW) ? * Commentaires *

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